Pilkada 2024, KPU Bolmut Lakukan Rekrutmen Anggota PPK

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

PENGUMUMAN
NOMOR: 227/PP.04.2-Pu/7108/2024
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang Mongondow Utara mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan :

1. Warga Negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun bagi PPK;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. tidakmenjadianggotapartaipolitik,atautidaklagimenjadianggotapartaipolitik paling singkat 5 (lima) tahun;
6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK;
7. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaannarkotika;
8. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK menggunakan format suratpendaftaran sebagai calon anggota PPK;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik sejumlah 1 (satu) lembar;
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
4. Surat pernyataan bermeterai sebagaimana dimaksud untuk persyaratanpada huruf c, huruf d, huruf e, huruf g, dan huruf i yang merupakan satu dokumen surat pernyataan yang menyatakan :
   1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
   2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
   3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
   4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
   5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

      pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

   6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPUKabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
   7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihanpaling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
   8. tidak ada berada dalam ikatan perkawinan dengan sesamapenyelenggara Pemilu;
   9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
   10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulisdan berhitung;
   11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
   12. sehat rohani.
5. surat keterangan sehat jasmani dikeluarkan oleh rumah sakit, puskesmas, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat hasil pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol.
6. daftar riwayat hidup menggunakan formulir menggunakan format daftar riwayat hidup.
7. pas foto berwarna 4×6 sebanyak 1 (satu) lembar.
8. surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masingpartai politik bagi calon PPK yang tidak lagi menjadi anggota partai politik

   paling singkat 5 (lima) tahun.*)

9. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama danidentitas calon PPK digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon PPK yang nama dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan.**)

*) hanya bagi calon PPK yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon PPK yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa sepengatahuan yang bersangkutan.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten Bolaang Mongondow Utara sejak tanggal 23 April 2024 sampai dengan paling lambat tanggal 29 April 2024, melalui:

1. Pengiriman dokumen persyaratan mandiri melalui siakba.kpu.go.id dandokumen fisik yang disampaikan paling lambat sebelum pelaksanaan tes

   tertulis.

2. Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung dan informasi lebihlanjut disampaikan melalui Sekretariat KPU Kabupaten Bolaang Mongondow Utara

Alamat Kontak

: Jalan Cut Nyak Dien, Kompleks Perkantoran Pemda Bolmut – Boroko Kecamatan Kaidipang 95765

: 0822 4820 4517 (Arfan) 0822 9048 7006 (Arya)

Jam Kerja
1) 23 April s.d. 28 April 2024 : 08.00 s.d. 16.00 WITA 2) 29 April 2024 : 08.00 s.d. 23.59 WITA

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Boroko, 23 April 2024

Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bolaang Mongondow Utara,

Zamaludin Djuka

:

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

UNTUK UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat

: ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………, ………………………/……… Tahun : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan …………………………… berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 227/PP.04.2-Pu/7108/2024 tanggal 23 April 2024. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota.

……………, …………………… 2024 Pendaftar,

(……………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK UNTUK UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA PADA KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat

: ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………, ………………………/……… Tahun : ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Kecamatan ……………………………. :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar NegaraRepublik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka

   Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telahmemperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

   dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atauDewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atauPemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)

    tahun terakhir;

11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK.

……………, …………………… 2024 Yang membuat pernyataan,

(…………………………………..)

Meterai
Rp 10.000,-

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan

:………………………………………………………. : Laki-Laki/Perempuan*) :……………………………………/……… Tahun :………………………………………………………. :………………………………………………………. :

7. Riwayat Pendidikan :

a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK d. Diploma e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor

Nama Sekolah

• :  ……………………………
• :  ……………………………
• :  ……………………………
• :  ……………………………
• :  ……………………………
• :  ……………………………
• :  ……………………………

Tahun Sekolah ………-……. Tahun ………-……. Tahun ………-……. Tahun ………-……. Tahun ………-……. Tahun ………-……. Tahun ………-……. Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan

: ……………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan

• :  ……………………………………, ……….. Tahun
• :  ……………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA KECAMATAN ………………………………………….

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :………………………………………………………. c. Jumlah Anak :……………………………………………………….

: ……………………………………, ……….. Tahun

Foto 4×6

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun

11. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

……………, …………………… 2024 Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)

(***)